ASSOCIATION CŒUR CELTIC
DANSE
FEUILLE D’INSCRIPTION SAISON
2014-2015
1. Etat civil : (informations obligatoires pour toutes inscriptions, merci)
Melle – Mme – Mr
NOM :
…………………………………………………………………………………………………
PRENOM :
………………………………………………………………………………………
Date de naissance :
……………/……………/……………
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………/………/………/………/……… Portable :
………/………/………/………/………
Adresse mail (écrire
lisiblement) : …………………………………………………………………….…………………………
2. Cotisation :
► Adulte : 35 € …………………………………………………………………………………………………………… (-10 € pour le 2ème adulte)
► Enfant (- de 16 ans) : 25
€ …………………………………………………………………………………
4. Droit à l’image : Si la case ci-contre est cochée, le club s’engage à ne pas
diffuser votre photo (ou celle de votre enfant) sur le site internet du club ou
lors de toute manifestation liée à la vie de l’association (tels que les forums
des associations) …………………………….……….…….
Adresse du site internet pour plus
d’informations : http://coeurcelticdanse.blogspot.fr/
5. Pièces à fournir à l’inscription :
- cette feuille d’inscription remplie
- un certificat médical :
- la cotisation
![MCj04113200000[1]](file:///T:\Travail\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image002.gif){kind=small}
Les inscriptions COMPLETES sont à remettre
aux secrétaires du Club (Nicole ou Emilie) ou au Président (Karine) lors des
cours avant le 31 octobre 2014. A noter que personne
ne peux être autorisé à participer aux cours sans certificat médical ni
assurance et que sa cotisation doit être réglée au plus tard à la 3éme° séance.
Merci de respecter ces conditions pour le bon fonctionnement des séances et
surtout pour éviter tout problème grave en cas de blessure ou accident.
Signature de l’adhérent Signature du tuteur légal
(pour les
mineurs)
Coordonnées
de l’Association :
Président :
Karine GOUPIL
Tel :
02 51 30 71 88 / 06 64 31 80 14
Mail :
coeurcelticdanse@gmail.com
http://bagadvendee.fr/ le site du Bagad de Vendée
http://www.tamm-kreiz.com/ le site référence des fest noz
...
